[책 요약,정리] '자살 심리치료의 실제', 폴 퀸네트 저

 

 

 

이 책은 심리치료 전문가들 뿐 아니라, 일상에서 죽고 싶은 마음을 지닌 사람들(친구, 가족, 동료 등)을 대하게 되는 사람들 누구나가 그들에게 도움을 줄 수 있기를 바라며 지어졌다.

 

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# 서문 중...

 

'자살 여행은 목숨을 끊는 것이 고통을 멎게 하고 문제를 해결해주며, 걱정거리를 없애줄 것이라는 생각과 함께 시작된다.'

 

자살의 예방과 개입에 있어서 첫번째 규칙은 '뭔가를 하는 것'이다. '뭔가 잘못할 까봐' 두려워하지 마라. '아무것도 안하는 것'이 사람을 죽게 한다. 잠재적으로 자살할 가능성이 있는 것 사람이 아직 당신과 함께 있다며 적어도 그의 일부에는 살기를 소망하는 마음이 아직 남아있는 것이다.

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1. 생명을 구하는 일곱 단계: 개입이 어렵지 않은 경우

 

1단계: 'S' 질문을 하라.

S(Suicidal) 질문을 하는 것은 다른 S 질문(예: Sex에 관한 이야기)을 꺼내는 것 만큼이나 하기 어렵게 느껴질 수 있다.

혹시 자살을 진짜로 하려한다 대답하면 어쩌지, 거기까진 생각한 게 아닌데 괜히 내가 오바하는 거면 어쩌나, 괜히 자살이라는 생각을 더 명료화해주는 건 아닌가.. 등의 여러 걱정이 마음에 들 수 있기 때문이며 그 주제가 너무 무겁게 느껴져 거부감을 살 것 같기도 하기 때문일 것이다.

 

그러나 자살에 대한 생각이 조금이라도 있어보이는 사람이라면 명확하게 질문하여 그 생각을 다룰 수 있게 해주는 것이 좋다. 불쾌한 주제일 수 있다고 해서 아무 것도 하지 않아 목숨을 잃어버리는 것보다 어리석어 보이는 질문을 통해 단 한 목숨이라도 더 살리는 것이 더 나은 방법이다.

 

"많이 힘들어보이는데, 혹시 죽음이나 자살에 대해 생각하고 있나요?"

" 목숨을 끊는 것에 대해 생각해 본 적이 있나요?"

" 더 이상 살고 싶지 않다고 생각해본 일이 있나요?"

"잠이 들어서 영원히 깨어나지 않았으면 좋겠다고 바란 적이 있나요?"

"(그 말의 의미는) 지금 자살에 대해 생각하고 있다는 말인가요?"

 

S 질문을 했을 때 나타날 수 있는 최상의 결과는 질문을 받은 사람이 즉각적으로 안도감을 느끼는 것이다. 누군가 자신의 고통을 알아보았고, 그것을 물어봐줄 정도로 관심을 기울여 준 것이다. 이것은 생명을 구하는 개입의 시작이 될 수 있다. 자살에 관한 한 많은 암시와 위협이 복잡하게 있어서 때로 해석하기 어려울 때가 있으나, 미안해하고 주저하기보다는 차라리 대담하고 뻔뻔한 쪽이 훨씬 낫다.

 

2단계: 시간을 벌어라

 

상대방이 자살하려한다는 것을 알았다면, '정도'에 관한 다음 질문을 통해 자살생각의 정도를 평가해볼 수 있어야 한다.

" 이 사람은 10분 안에 바로 죽기를 원하는가(정말 비상사태의 사람인지), 아니면 자살을 조금 뒤로 미룰 수 있는가?"

"우리가 이야기를 나눌 수 있을까?"

 

자살에 대해 생각해왔느냐는 질문을 받으면 대부분의 사람은 대화를 나누고 싶어한다. 누군가와 대화하기를 오랜시간 기다려왔을 가능성이 크다. 정신건강관련 종사자들이 접촉하는 거의 대부분의 자살하려는 사람들은 10분 안에 자살을 하진 않는다. 그러나 다음주 금요일 정오, 이번달 말일 그리고 언젠가... 에 죽을 생각을 하고 있을 수 있다.

 

3단계: 안전한 치료적 환경을 마련하라.

 

이제 자살을 뒤로 미루고 대화를 나누기로 했다면, 다음의 두 가지를 이루어나갈 것에 동의할 필요가 있다.

* 안전한 환경을 조성한다.

* 자살이 해결할 수 있는 문제에 대해 알아본다.

 

안전한 환경을 만들어간단 것은 단순히 그 사람이 가지고 있거나 근처에 두고 있는, 자신에게 해를 미칠 수 있는 어떠한 수단(면도날, 치명적 약물, 권총 등)도 제거한다는 것을 의미하며 이런 수단들이 집에 있다면 그것을 버리겠다는 동의를 얻는 것이 핵심적이다. 내담자가 어린이나 청소년이라면, 집안을 안전하게 만들어줄 책임이 있는 어른과의 합의도 필요하다. 너무 불안정하고 충동적이라서 이것이 어려운 위급한 경우라면 병동에 입원시키는 것도 필요할 수 있다.

 

4단계: 자살하려는 사람이 계속 이야기할 수 있게 하라.

 

이 사람이 자살을 통해 이룰 수 있는 것이 무엇인지를 깨달을 때까지 살아있게 하기 위해 안전한 상황을 조성하고 목숨을 구할 수 있는 관계를 계속 유지해가야 한다. 자살하려는 사람이 이야기하도록 하는 방법은 다음과 같다.

 

* 온 정성을 다해 주의를 귀울려 들어주는 것 자체가 좋은 라포(rapport)가 된다. 상대방이 자신의 이야기에 진심으로 귀 기울이고 있다고 느끼게 하는 것.

 

* 자살에 대해 마치 일상적인 이야기처럼 담담하고 개압적으로 이야기하라. 자살하려는 사람들은 자살 생각에 쉽게 놀라지 않으며 자살에 대해 말로 표현하기를 꺼리지 않는 사람을 원한다.

 

* 자살생각에 대해 비난하지도 좋게 말하지도 마라. 자살을 가능한 대안 중 하나로 수용하긴 하지만 현재 당면한 문제에는 가능한 해결책이 많이 있다는 입장을 취하라.

 

* 극한 감정을 완화시켜라.

 

* 그가 얼마나 엉망인 상태에 빠져있든 간에 당신은 그를 돕기 위해 그 자리에 있을 것이라고 담담하게 이야기해 주어라.

 

* 상투적인 이야기를 하지 말라. (" 당신 기분이 어떤지 정확하게 알고 있어요." "내일이면 기분이 좋아질 거에요." 등)

 

* 이해하지 못했다고 말하는 것을 두려워하지 마라. 그것은 당신이 자살하려는 사람에게 그들 자신도 이해하지 못하겠다고 느끼는 것을 당신이 금방 이해했다고 말하는 것과 같기 때문이다. 따라서 정말로 이해한 것이 아니라면 이해한다고 이야기해서는 안된다.)

그저 탐색적 질문을 통한 '확인'을 통해 상대방을 이해하는 데에 가까워지라("당신 이야기를 들으니, 아버지가 당신 얘기를 들으면 진자로 몹시 화를 내실 거라고 생각하는 거군요.", "이 과목에서 낙제하면 인생이 완전히 실패했다는 것을 의미하는건가요?" )

이러한 접근을 통해 자살하려는 사람이 당신이 자신을 이해했다고 더 많이 믿을 수록 상황은 더 잘 풀린다.

 

첫 만남에서 자살하려는 사람에게 전달할 주요 메시지는

"맞아요. 상황은 절망적입니다. 그러나 희망이 없는 것은 아닙니다. 뭔가 할 수 있는 일이 있을테니 함께 가봅시다."

 

"아무리 험난해도, 우리가 함께 이 어려움을 헤쳐나갈 것입니다."와 같은 메시지 이다.

 

 

5단계: 안전망을 형성하라

 

이제 조금 숨쉴 공간을 마련하였으니, 그 사람이 왜 현재의 위기를 겪게 되었는지에 대해 파악하기 위해 그의 인생에 대한 가능한 모든 정보를 탐색할 필요가 있다.

자살을 하면 무슨 문제가 해결되는가?(자살을 통해 얻고자 하는 것이 뭔가?),  왜 그 사람이 지금 자살을 하려고 하는가? 자살의 가족력이 있는가? 역할모델이 있었는가? 등 여러 질문을 통해 죽음과 삶의 이유에 대해 탐색하고 자살사고와 감정을 촉박시킨 문제에 대해 선별하는 작업을 더 잘 할 수 있도록 도와주어야 한다.

 

다른 사람을 개입시킬 필요도 있다. 동료, 수퍼바이저, 자문관 등... 그리고 필요하다면 가족과의 접촉도.

 

(주의. 자살하려는 사람의 상태에 대해 비밀을 지키겠다고 약속해서는 안된다. 비밀을 지키겠다고 합의하는 것은 당신과 그 사람 모두를 위험에 처하게 할 수 있다.)

 

 

6단계: 생존계획을 수립하라.

 

병원에 가지 않을 것이라면, 안전성, 전화연락, 상황이 악화되었을 때 어떻게 해야 할 것인지에 대한 분명한 지침 등의 요소를 포함한 안전한 계획을 세워야 한다.

 

1) 안전 제일

: 그 사람의 안전성을 확보하기 위해 그 사람을 언제든지 그리고 진심으로 돌봐 줄 수 있는 사람을 가까이에 배치해두라. 가능하면 한 지붕 아래 있는 사람이 좋다. 또한 자살하려는 사람의 주거지에서 자살의 도구가 될 수 있는 모든 것을 제거하게 하라. 젊은이들은 특히 충동적으로 자살하는 경우가 있다.

(주의: 술은 자살에서 매우 중요한 역할을 한다. 자살하는 사람의 대다수가 죽을 당시 술이나 약물에 취해있었음이 보고된다. 따라서 도움을 받는 중에는 술이나 약물을 하지 않겠다는 동의도 필요하다.)

 

2) 전화 연결

: 적어도 세가지 전화번호를 알려주도록 하자.

그 지역 위기상담전화, 즉각적으로 진료받을 수 있는 응급실 전화번호, 당신과 열결될 수 있는 번호.

 

3) 위기 시 지침

: 자살하려는 사람, 그의 친구, 부모 그리고 그를 돌보고 있는 사람들에게 분명한 지침을 제시하고, 관련된 사람들이 위기에서 해결책까지 가는 방법을 알고 있도록 하라. 예를 들면 무슨 일이 생겼을 때 가장 가까운 병원이나 정신건강 위기관리팀에 연락하는 방법을 알고 있어야 한다.

 

 

7단계: 안전에 대한 동의를 구하라- 소위 '자살하지 않겠다는 계약'

 

자살하지 않겠다는 계약의 효과와 부작용에 대해서는 전문가들의 입장이 일치되진 않는다(찬반 입장이 다 있음.).

 

주의할 것은, 긍정적이고 신뢰할 수 있는 관계가 형성되었다고 확신하기전에 안전에 대한 합의나 위기 관리 계획에 참여할 것을 요구해서는 안된다.

 

꼭 서면 뿐 아니라,

"우리가 함께 작업을 하려면 당신이 살아있다고 약속을 할 필요가 있습니다. 그럴 수 있습니까?" (악수)

와 같은 방식도 사용 가능.

 

QPR연구소의 QPRT자살위기관리검사는 구두동의와 서면 동의 두 가지를 모두 담고 있고,

자살위험성을 평가하는 질문들을 담고 있다(무슨 일이 있었는지? 왜 지금 자살하려고 하는지? 어떤 방법으로? 언제 그리고 어디서?과거에 시도했다면 언제 그리고 어떤 방법으로?)

 

 

2장. 어려운 경우에 할 수 있는 개입

 

이 파트는 이러한 시도들에도 불구하고 "제 이야기를 들어 주셔서 고맙습니다. 하지만 저는 자살을 선택했습니다." 와 같은 사람에게 적용하기 위해 필요한 개입 내용을 담고 있다. 또한 자살에 대한 양가감정(죽고싶으면서도 한편으론 살고싶기도 한 두 마음 모두를 가진..)을 지닌 사람이 아니라 자살 자체가 개인적 통제감을 느끼게 해주는 유일한 원천이자 최근에 즐기고있는 유일한 행위인 경우에도 2장에 나오는 내용의 사람들에 해당한다고 할 수 있겠다.

 

자살 위험요인의 예(미국공중위색국 1999년)

 

* 이전에 자살을 시도했던 경험

* 정신장애, 특히 우울증이나 양극성장애와 같은 기분장애

* 정신장애나 알코올 및 물질남용장애를 동시에 가지고 있는 것

* 자살의 가족력

* 절망감

* 충동적이거나 공격적인 경향성

* 정신건강 처치를 받으러 가기 어려움

* 관계의 상실, 사회적, 직업적 상실 또는 재정적 손실

* 신체적 질병

* 특히, 총과 같은 치명적 수단에 접근하기 용이함

* 정신장애와 물질남용장애 그리고 자살사고에 붙어있는 낙인때문에 도움을 청하기를 꺼리는 마음

* 직접적인 개인적 접촉이나 부적절한 대중매체를 통해 중요한 사람들- 자살로 사망한 가족, 유명인사, 동료 등-의 영향을 받는 것

* 문화적, 종교적 신념- 예를 들면, 자살은 개인적인 딜레마를 정리해주는 고상한 해결책이라는 신념

* 한 지역에서 자살이 유행하는 것(이것은 전염병과 같은 효과)

* 고립감이나 다른 사람들에게서 동떨어져 있다는 느낌

 

 

 3장 처치, 관리, 그리고 치료

 

  세계의 연구문헌들에 의하면, 자살을 행동으로 옮긴 사람들의 약 90%가 뇌의 기능에 어떤 장애가 있어 고통을 받았다고 한다. 이러한 뇌 기능의 손상은 대뇌 기능 부전이나 외상으로 인해 부차적으로 발생한 신경전달물질의 변화, 유전적 취약성으로인해 더욱 심화된 스트레스, 약물과 알코올 사용 및 남용, 주요한 신체적 질병, 약의 부작용 또는 생물학적 질병과정과 연관된 증상을 포함하는 다른 생물학적 조건의 결과일  있다.

  따라서 임상적 현장에서 하는 광범위한 자살위험성 평가는 환자에게 자살을 고려하고 있는지와 왜 자살을 고려하는 지 같은 질문 뿐 아니라 현재 앓고 있는 정신적 질병이 있는지. 심한 불안을 경험하고 있는지, 신체적 질병이 있는지(갑상선 장애 같은), 복용하고 있는 약이나 약의 조합이 그런 증상을 유발하는 것은 아닌지, 수면 장애가 있는지, 기분장애나 정신분열증, 불안장애 같은 것에 가족사가 있는지, 충동성이나 폭력을 보였던 과거사가 있는지, 과거에 자살 시도 경험이 있는지 그리고 주변에 자살한 가족이나 친구, 역할 모델이 있는지, 과거에 정신과 치료 경력이 있는지와 같은 질문도 포함한다.

  이러한 경우들에는 그에 적절한 치료가 필요하다. 특히 주요 정신장애와 뇌손상의 영향으로 인한 것일 경우 이를 정확히 진단하고 적극적으로 치료하는 것이 가장 중요할 것이다.

 

 

4장. 치료자를 위한 조언

 

  자살하려는 사람은 기본적으로 끝도 없이 계속되는 견디기 어려운 심한 심리적 고통 속에 빠져있고, 여기서 절망이란 고통받는 사람이 다시는 그 어떤 좋은 일도 생기지 않을 거라고 믿는 심리적 상태이다. 이 상태에 도달하면 이 압도적인 정서적, 인지적 상태는 전염성을 띠게 되며, 이것은 다른 취약한 사람뿐만 아니라 치료자까지 전염시킬 수 있다. 자살하려는 사람과 작업을 하면서, 혹은 하고 난 후, 당신이 이상하게 무력하거나 비효율적이거나 무기력하다고 느낀다면 당신 역시 전염되었을 가능성이 높고 그렇게 되면 둘다 절망감 바이러스에 감염된 상태가 된다. 따라서 치료자는 이 무시무시한 유령에 홀리지 않도록 대항하는 면역력이 있어야 한다.

 

생명을 구하는 일에 대해 우리가 낙천적이고 낙관적이기 위해서 마음에 새겨 두어야 할 몇가지가 있다.

 

* 자살이라는 주제에 대해, 폭력과 죽음이라는 내재된 잠재성에 대해, 편안해져야 한다. 겁에 질려 차분하게 판단할 수 없는 치료자는 자살하려는 사람에게 필요치 않다. 공황상태에 빠지겠거든 적어도 나중에 환자가 보지 않을 때 빠지도록 하며 이때 한두명의 동료를 만나는 것이 상당한 도움이 된다.

 

* 치료자는 자살하려는 내담자 속에서 사람을 보아야만 한다. 도저히 이해할 수 없는 이상하고 기괴한 생명체가 아니라 사람 말이다. 이렇게 하기 위해 당신 자신을 특별하다고 보기보다는 평범하다고 보는 것이 도움이 된다. 즉 우리가 도우려는 사람이 모든 핵심적인 부분에서 우리와 같다고 보는 것이 좋다. 무수한 기술적 기법보다는 평범한 연민이 더 많은 자살환자를 구한다.

 

* 특별한 지식이 필요하다. 자살과 그 원인에 대해 배울 것이 많이 있으며, 그 정보를 얻는 것은 그리 어렵지 않다. 자살하려는 사람이 어떤 방식으로 생각하는지, 그런 생각이 어디서 나오는지, 그들이 좀 나아진 시기에 안전을 유지하기 위해 우리가 할 수 있는 일이 무엇인지에 대해 알고 있다면 도움이 된다. 이것은 박사학위를 필요로 하는 일이 아니라 이 주제에 대한 책을 읽고 발간된 연구자료를 검토하며 해야할 일이다.  

 

* 지지적인 작업환경이 필요하다. 우리가 하는 일로 말미암아 존중(존경)받을 필요가 있다. 수퍼바이저라면 팀원을 지원해주고 정기적으로 보상주며, 힘든 일을 잘 해내기 위해 필요한 것 무엇이든 후원해주어야 하는 등.

 

* 우리 자신이 자살하려는 상태가 되어서는 안된다.

* 우리 자신의 신념에 대해 알고 있을 필요가 있다. 당신이 어떤 이유 때문에든 자살은 운명적인 것이고 막을 수 없는 일이라고 믿는다면 자살희망자와 작업하는 일은 하지 말아야 한다. 또한 이런 종류의 일은 예측할 수 없기때문에 막을 수 없는 거인데 노력하면 뭐하냐는 식의 사고를 가졌다면 이런 사람 또한 자살하려는 사람과 일해서는 안된다.

 

* 혹시 자살로 환자를 잃은 경험이 있다면 (이런 경우 은퇴하거나 관련 영역에서 철수해버리는 경우가 많음) 그 후 심리적 치유와 회복을 위해 함께 일하는 상담장면의 동료 등으로부터 적극적인 지지(도움)를 받을 수 있어야 한다.

 

* 유머는 이 작업을 할 수 있게 해주고 힘을 실어준다. 유머는 고통의 근원에서 갑자기 그리고 확실히 거리감을 느끼게해준다.

 

 

5장. 희망의 치료

아론 벡(Aron T. Beck)과 동료들의 연구결과 자살을 이해하는 데 있어 중요한 심리적 구성 개념이 '절망감'이라는 것을 반복적으로 보여주었다. 절망감은 우울한 사람의 핵심적 특성이며 자살사고, 자살감정, 자살행동이 나타나게 하는 필수조건을 형성하는 다른 정신 장애와 강한 연관성을 맺고 있다.

 

저자는 많은 자살하려는 사람들을 만나면서 '희망의 치료'라는 것을 발전시켰다. 낙관적이고 목표를 지나쳐 적중하지 못하는 것이, 만성적으로 비관적이고 시도도 해보지 않아서 목표를 맞추지 못하는 것보다는 더 낫다는 것이 저자의 신념이다. 

 

1) 준비- 기본 구조

 

자살하려는 사람과 하는 대부분의 작업에서 저자는 주로 인지적 접근을 통해 환자의 사고에 직접적으로 도전하는 방법을 사용한다. 환자에 대한 관심과 돌봄이라는 맥락에서 이루어져야 하지만 기본적으로 직면의 성격을 띤다. 환자의 태도와 신념, 특히 현실 해석에 초점을 둔다. 환자가 절망적이라고 생각하는 것도 그것이 실제로 상황이 절망적이라는 의미가 아니라 그 사람이 절망적이라고 해석(생각)한다는 것을 의미한다. 이 치료적 접근의 목적은 환자가 인생의 문제-절망과 낙담에 기여하는 특성, 원인, 생물학적 요인, 학습된 영향력-를 지각하고 이해하는 방식을 바꾸는 것이다. 따라서 저자는 적극적으로 질문을 하는 관계를 맺는 경향이 있다고 한다. 그러나 이 모든 작업은 언제나 따뜻한 치료적 동맹관계 위에 이루어져야 한다. 치료적 개입, 기법, 전략은 다 좋은것이지만 치료자와 환자 사이의 진실하고 바른 관계와 이해에 견줄만한 것은 없다는 것에 유의해야한다.

 

2) 치료적 관계 형성

 

* 처음 시작할 때부터 환자 편이라는 것을 분명히 해주라. 자살하려는 사람은 대부분 세상에 자기 편은 아무도 없다고 느끼므로.

* 환자가 존중받고 진심으로 보살핌을 받는다는 느낌을 받게 하라. 가령 상담실 공간 배치도 너무 커다란 책상이 환자와 당신 사이를 가로 막지 못하도록 하는 등.

* 상담 중 전화를 받거나, 다른 데에 방해받지 않도록 하여 환자가 집중을방해받지 않고 기분 흐름이 끊어지지 않게 하라.

* 아무것도 통제할 수 없다고 느끼는 사람에게는 사소한 것을 자신이 정하는 것도 도움이 될 수 있으므로 "원하시는 곳에 앉으세요"와 같은 말도 배려가 될 수 있다.

* 이름의 경우도 마찬가지. 어떻게 부르면 좋을지 의견을 물어보는 것도 좋다.

* 신뢰라는 주제에 대해 개방적으로 이야기하라. "과거에 당신에게 도움을 주었던 사람이 있었나요?"  등..

* 환자 일생에 대해 어떤 긍정적인 측면도 알아내지 못한 채로 첫 상담 회기를 끝마쳐서는 안된다.

말하자면 과거의 성공, 성취, 또는 삶의 긍정하는 행동이나 꿈, 욕구 같은 것이라도 알아내야 한다.  환자가 할 수 있는 한 (때로는 그 이상으로) 이 작업을 할 필요가 있다. 환자의 좋은점을 찾아내고 그의 가치를 찾아냄으로써 동맹을 시작할 수 있다.

* 치료 동맹을 형성하는 데 있어서 당신이 연합할 부분은, 환자의 '건강하고 삶을 긍정하는 부분' 이라는 점을 명심하라. 죽고 싶어하는 부분이나 죽으려는 부분과 연대를 해서는 안된다.

친밀하고 상호 존경하며, 정서적으로 탄탄하고 안전한 대인관계를 맺는 사람은 자살을 할 가능성이 훨씬 적다. 상담자의 최우선 과제는 내담자가 이러한 관계를 찾고, 형성하고, 유지하도록 돕는 것이다.

 

제 6장. 치료적 제안과 전략

저자가 수많은 환자들을 만나 자살치료를 하면서 갖게된 54개의 전략과 기법들을 나열했다.

자기와 맞지 않는다 느껴지는 건 사용하지 않으면 되고 어떤 것이 잘 맞는다거나 유용하게 느껴지면 자유롭게 사용하기를 권하고 있다.

 

(1) 절대 위약 효과를 망쳐 버리지 마라.

위약효과는 당신이 치료자격을 가지고 있다는 것과 당신이 자살하려는 사람의 앞에 있다는 단순한 사실에서 생겨나는 긍정적이고 바람직한 효과를 말한다. 즉 사탕으로 만든 가짜 치료제인 위약처럼 환자는 당신과 이야기를 하고 나면 좋은 일이 생기고 기분이 나아질 것이라고 어느 정도 이미 당신을 믿고 있다.  현명한 치유자라면 적어도 환자가 능숙한 기술을 가진 사람을 찾아왔다고 믿게 해야한다. 이러한 신념은 희망의불을 지피는 데 결정적이다. 당신의 위약효과를 손상시키지 않도록 사무실이나 상담실 같은 만남의 공간이 환자의 환상을 깨지 않도록 잘 정돈하고 따뜻함과 전문성을 느낄 수 있도록 하며, 중간에 전화를 받는다거나, 집중하지 못한다거나 하는 행동을 하지 않도록 주의 하라.

 

(2) 진단을 하라.

사람들이 전문적인 치료자를 찾아가는 이유는 "제가 뭐가 잘못된 거죠?" 하는 답을 얻고 싶어서다.

"당신이 겪고 있는 일이 ~가 아닌가 싶은데요"하는 명명에 대해 자살하려는 사람에게도 어떻게 생각하는지 자신의 문제를 뭐라고 명명하는지 물어봄으로써 스스로도 함께 받아들일 수 있는 진단을 세우라.

 

(3) 우울증 여부를 선별하라.

(4) 우울증을 발견했다면 약물치료를 치료계획의 일부로 고려하라.

약물은 실제로 우울증의 아홉가지 주요증상을 효과적으로 감소시켜주는 효과가 있으며, 따라서 환자에게 우선적으로 필요함에도 그 처치를 고려하지 않는 것은 당연히 해야할 조치를 취하지 않은 것이 된다.

 

(5) 불안장애와 공황장애를 선별하라.

 

(6) 알코올 중독과 약물남용을 선별하라.

 

(7) 도박문제를 선별하라.

 

(8) 생존자인지의 여부를 선별하라.

: 사랑하는 사람을 자살로 잃고 남아있는 생존자인지...

이런 사람은 자살 위험성이 더 높다.

 

(9) 정신병을 선별하라.

 

(10) 폭력에 대해 선벼하라.

 

(11) 세인트 존의 약초, 광선치료, 그리고 다른 대안적인 처방

 

(12) 치료자의 안전한 구조를 깨지 마라.

: 일단 당신이 치료적 동맹관계를 형성했다면 이러한 동맹이 작용하도록 하는 원칙을위반하지 마라.

이중관계를 맺지 않고 값비싼 선물을 받지 않고, 치료비가 너무 많이 밀려 빚지 되지 않게끔 하고.... 등 기본적인 것.

 

(13) 상담맥락에서 환자의 통제나 권력에 대한 느낌을 고양시켜 권한을 부여해주어라.

: 몇가지 방법들

* 환자가 첫 상담과 그 다음 약속 시간을 정할 수 있게 함.

* 그 사람만 단독으로 상담해야한다고 강하게 느끼고 있는 경우가 아니라면 적어도 한 회기 동안 그가 자신에게 중요한 사람을 초대할 수 있음. (EX. 가족)

* 어둡고 비밀스런 부분을 털어놓으려하지 않으면 그에게 권력과 통제권을 넘기고 "아마도 지금 당신은 나에게 그것에 대해 이야기 할 수 없는 것 같네요. 좋습니다. 언제든이야기하고 싶은 마음이 들면 그때 이야기 할 수 있습니다. 그리고 나는 당신이 할 수 있다면, 이야기를 할 것이라고 확신합니다."

(자살 계획을 곧 이행하려는 경우를 제외하고)

* 환자에게 필요할 때 당신에게 전화를 할 수 있는 권한을 주도록. 주말이든 밤이든 언제나 함께 작업을 하라. 치료자체는 전화로 이루어지는 것이 아니지만 자살환자가 급박한 위기에 빠져있다면 여러가지 접근 통로를 열어두어야만 함.

 

(14) 어쩔 수 없는 것은 그냥 놔두고 나머지 것을 고쳐라.

통제할 수 없는 것: 연령, 성별, 인종, 우울증의 가족사, 만성질환, 발생한 사건 등.

통제할 수 있는 것: 기정 사실에 대한 우리의 태도, 지각, 우리에게 주는 의미를 비추는 능력.

 

좋은 연습은 환자에게 기정사실인 것과 아닌 것, 두 가지의 목록을 작성하도록 하는 것.

이러한 연습은 변화를 향한 사고와 에너지의 초점을 유용한 방향으로 맞추는데 도움이 된다.

젊은 사람들은 한 문제에 대해 철저하게 생각하거나 멈춘경험을 많이 가지고 있진 못한데, 치료는 그들이 이것을 할 수 있게 도와줄 수 있다. 궁극적으로 이들이 좀더 자신의 심리적 측면을 들여다볼 수 있게 되어, 언젠가 자신이 자기의 치료자가 되도록 도울 수 있어야 한다. 내담자가 삶의 문제를 다르게 생각하는 것을 배우도록 돕고, 거기에 덧붙여, 고칠 수 있는 것은 고치되, 나머지 부분은 흘러가게 내버려두는 것을 배우도록 하는 것이다.

 

(15) 당신의 처치계획을 감찰하라.

: 좋게 바뀌든 그렇지 않든 상황이 바뀌면처치 계획도 달라져야 한다.

 

(16) 독서요법

: 자살하려는 사람에게 치료적이라는 것이 증명된 훌륭한 책들이 많이 있고, 이와는 반대로 치료적이지 못한 책들도 있다.

EX. 토마스 엘리스와 코리 뉴먼의 '자살하고 싶을 때(choosing to Live)' (학지사, 2005)

-> 과학적 방법을 바탕으로한 자조적 접근.

데이비드 블락의 '지옥을 지나갈 때는 멈추지 마십시오(When Going Through Hell, Don't Stop)'

케이 레드필드 제미슨 '밤은 빨리 찾아온다(Night Fells Fast)'

베브 코베인의 '더 이상 상처입지 않을 때: 우울한 십 대를 위한 생존 가이드(When Nothing Hurts Anymore: A Survival Guide for Depressed Teens'

앤드류 슬래비의 '아무도 내 고통을 보지 못했어요: 왜 십 대들이 자살을 하는가'

폴 퀸넷의 '돌이킬 수 없는 결정, 자살'

등...

 

(17) (18) (19)  섭식 조절, 운동 ★

잠 잘자기.

물을 적당히 섭취하기.

이완과 여가활동.

영양공급

-> 이것들은 이들 중 어느 하나라도 하게 되면 거의 언제나 기분이 나아지고 안녕감이 증가되는데에 도움이 되는 것들이다.

 

특히, 우울하고 자살하려는 사람들은 대부분 운동을 하지 않는다. 그러나 걷기나 가벼운 운동이 신체 화학을 긍정적 방향으로변화시키므로, 가벼운 운동을 하루에 30분씩만 해도 신체적 안녕감과 잠재적 장수에 상당한 도움이 된다는 건 널리 밝혀진 바이다. 운동은 운동 자체의 효과 뿐 아니라, 다른 사람들과 어울릴 수 있는 기회 제공 등 긍정적 다른 효과를 함께 내기도 한다.

 

(18) H.A.L.T

자살의 보호요인에는 좋은 건강, 종교에서 자살 금지, 친한 친구, 다른 사람에 대한 의무감, 자녀에 대한 책임감, 살아야할 다른 긍정적 이유의 긴 목록 등이 포함되며, (치료를 받기 시작했다면) 치료자와의 관계, 처방받은대로 약을 복용하는 것, 좋은 식사습관, 충분한 휴식 등이 있다. 보호요인 목록에 들어가는 것은 상당부분 통제 가능한 신체와 정신의 상태다. 반대로 아래와 같은 상태는 그 반대의 작용을 한다.

 

배고픔(Hungry), 분노(Angry), 외로움(Lonely), 피곤함(Tired)

이것들이 있을 때 생각에서 행동으로의 경계를 넘어가기가 훨씬 쉬워진다. (자살이든 음주이든..)

한편, 사람이 만족하고 원만하며 친구들과 더불어 있고 휴식을 취한다면 긍정적인 기분상태의 여세가 보호요인으로 작용하게 된다.

따라서 이러한 상태에 빠지지 않게끔 자살 환자에게 아래와 같은 방법들을 항상 실천하도록 가르쳐라

 

*  배가 고프면 간식을 먹거나 식사를 한다.

* 화가나면 열까지 세거나, 밖으로 나가 좀 걷거나, 용서하고 잊어버릴 수 있는 방법을 찾아본다.

* 외로우면 친구나 가족에게 전화를 하거나, 익명의 알코올 중독자 모임이나 익명의 마약 중독자 모임을 찾아간다.

* 낮잠을 잔다.

 

(19) 한번에 하루씩★

자살하려는 사람에게 한번에 하루씩 살도록 지도하는 것은 그저 힘겨운 하루를 견디는 것 이상의 도움을 줄 수 있다. 이것은 우울하고 자살하려는 사람의 마음에 종종 떠오르는, 일반적인 인지적 왜곡과 맞서 싸우도록 도와준다.

자살하려는 사람이 어떤 식으로 미래를 바라보는지를 알면 도움이 될 것이다. 우울증은 신체적 질병이면서 동시에 상당힌 인지적인 장애이기 때문에 자살하려는 사람은 종종 협소하고 미래를 멀리 내다보지 못하는 관점 때문에 고통을 겪는다. 또한 비관적이어서 자신과 세상, 거의 모든 상황에 대해 부정적인 결론을 내려 자연스럽게 미래에 대한 부정으로 이어진다.

('현재도 견딜 수 없다고 생각하는데, 왜 미래에 대해서 새각해야 하고 왜 아주 작은 희망이라도 거기에 걸아야 하나..'등의 사고)

따라서 우울증의 진창에 깊이 빠지면 며칠 더 사는 것 조차도 불가능해보일 수 있다. 그러나 하루 더 살아있을 수는 있을 것이다.

한번에 하루라는 것은 가장 실현 가능성이 높은 계획으로, 당신이 자살 환자로 하여금 다음 주말까지 상상하게 할 수 없을 때 하번에 하루라는것은 당신이 할 수 있는 전부일 수 있다.

 

 

(20) 쐐기를 박아라.

 

"보세요. 여기에 모든 고통을 유발하는 원인이 있습니다"라고 말해주는 진단은 끊임없는 고통에 쐐기를 박는 것과 같다.

 

유용한 쐐기들은 아래와 같다.

 

* 이것이 우루한 사람들이 느끼는 것입니다. 하지만 이것은 진짜 당신이 아니죠. 그렇지 않습니까?

* 당신이 그렇게 기분이 안좋을 때 정확하게 어디가 아픈 것입니까?

* 당신이 취한 상태에서만 자살을생각한다고 한다면 술이 어떻게 당신의 좋은 친구가 될 수 있겠습니까?

* 당신이 최악이라고 느낄 때 누구의 이름이나 얼굴이 마음속에 떠오릅니까?

* 이번과 같은 고통을 지난번에 겪었을 때 결국 어떻게 되었습니까? (이 질문은 이전에 위기에서 살아남은적이 있다는 것을 회상하게 해준다. 또한 환자 주변의 보호요인, 예를 들면 친구나 목사, 상담사, 또다른 자원들을 파악할 수 있게 해준다.)

* 이 모든 고통을 어머니의 탓으로 돌리는 것이 온당한 일이라고 생각합니까? 그들이 정말로 의도적으로 그랬을까요?

* 당신이 겪고 있는 고통이 영원히 지속되는 것은 아니라고 했을 때 당신만큼 비참하게 느끼는 사람이 있다면 지금 당장 자살을 하라고 충고하겠습니까?

등...

 

(21) 비상구를 막지마라

 

(22) 절대로 자살에 대해 승인하지 마라

 

(23) 신중하고 적극적이며 확신을 가지고 행동하라.

 

(24) 강한 호기심을 가져라

 

영화의 '콜롬보 형사'와 같이...

자살하려는 이유에 대해 환자가 아는 만큼 당신이 알기 전까지는 절대 긴장을 늦추지 말라.

강한 호기심이 생명을 구할 수도 있다.

 

(25) 특정한 허가를삶에 내어주라.

 

자살하려는 사람들이 표현하는 가장 일반적인 동기 중 하나는 다른 사람들에게 부담이 되고 싶지 않다는 것이다(ex. 경제적으로나 정서적으로 다른 사람들에게 부담을 주고 있다고 지각하는 노인들, 청소년, 강간 등의 외상을 입은 여성 등) 이러한 생각에 대해 치료자는 묵인하지 않고 다뤄줄 수 있어야 한다.

 

(26) 인지적 멍키스패너 사용하기

 

(27) 생각하고 느낄 수 있도록 허용하라

 

자살하려는 사람은 자신의 감정을 전부 느껴도 된다는 생각을 해본 적도, 그렇게 느껴본 적도 없는 사람일 가능성이 많다는 것을 늘 고려하라. 또는 그런 문제 때문에 그 사람은 모든 생각, 즉 좋은, 나쁜, 추악한 생각을 결코 표현할 수 없었을 수 있다. 치료자가 하는 일은 내담자가 그것을 명명할 수 있다고 상상해보지 않은, 그러므로 비정상적인 것을 명명하고 정상화하는 것이다. 불안, 공포, 수치심 등을 감소시키기 위해, 그가 이미 생각한 것을 말하고 그가 이미 느낀 것을 표현하도록 암묵적이고 명시적으로 허가를 주는 것이 당신이 해야할 일이다.

 

(28) 가족을 개입시켜라.

자살은 거의 항상 중요한 타인들과 관련된다. 특히 수치스러운 가족의 비림이나가족체계 밖으로 도움의 손길을 내미는 것에 대한 금지 그리고 가족 구성원 사이에서 진행되는 온갖 종류의 암투가 있을 수 있다.

  가족에서 환자라고 명명된 사람하고만 상담 작업을 할 수도 있겠지만, 모든 가족 구성원을 불러 모아서 안전성을 지키는 데 참여하게 하고, 어떻게 치료가 진행될 것인지와 관련된 기본 규칙을 설정하는 것이 보다 더 나은 임상적인 판단일 것이다.

 

(29) 가족 절제술 (ex.심한 학대로 목숨이 위태로운 경우 등)

 

믿기 힘들 일이겠지만 어떤 부모는 공개적으로 자녀가 죽기를 바라거나 심지어 자녀에게 자살을 제안하기도 하는데, 병든 부모 부분을 아이의 인생에서 제거하는 것도 생명을 구하기 위해 필요할 때가 있다. 이때는 아동복지담당자나 목사, 의사, 정신건강 전문가 팀 전체의 도움이 필요할 수 있다.

 

(30) 수치심은 강가에 묶어두라

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